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Le 29 octobre 2018, le Boeing 737 MAX 8 PK-LQP de la compagnie Lion Air, avec 189 personnes à son bord, s'est abîmé au large des côtes indonésiennes et a coulé en mer 12 minutes après son décollage de Jakarta à destination de Pangkal Pinang, une ville de l'île de Bangka, au large de Sumatra.

L'appareil était entré en service au mois d'août précédent et n'avait effectué que 800 h de vol. 3 minutes après le décollage, le pilote avait demandé à revenir à l'aéroport de la capitale, signalant des problèmes de commandes de vol, peu avant que le contact ne soit rompu avec le contrôle aérien.

Les enquêteurs indonésiens ont indiqué que l’appareil avait eu des problèmes techniques au cours de ses quatre derniers vols, dont un vol marqué par des problèmes simultanés des capteurs d’incidence et de l’anémomètre (qui mesure la vitesse). Au cours d’un vol entre Bali et Jakarta, le dernier avant le crash. Les deux capteurs d’incidence de l’appareil (AOA) montraient une différence de 20 degrés, alors qu’ils auraient dû indiquer la même valeur, a indiqué Soerjanto Tjahjono, chef du comité de sécurité des transports indonésien.

Les mécaniciens avaient remplacé les deux sondes AOA à Bali avant de renvoyer l’avion vers Jakarta, mais l’anomalie s’était produite de nouveau, entraînant l’avion dans un piqué que les pilotes avaient pu maîtriser et réussi malgré ce problème à faire atterrir l’appareil à Jakarta, après avoir volé à une altitude plus basse que celle programmée. L’avion avait fait l’objet de réparations avant d’être remis en service.

La sonde défaillante du vol Bali-Jakarta, qui avait été remplacée, sera envoyée au constructeur pour examen.

Le FDR récupéré par les plongeurs

14 novembre 2018

Selon le "Wall Street Journal" (WSJ), Boeing aurait passé sous silence des informations sur des dangers potentiels liés au système anti-décrochage de ses 737-MAX 8 et 737-MAX 9, qui pourrait avoir contribué à l'accident meurtrier de Lion Air fin octobre.

Le WSJ, citant des experts de la sécurité impliqués dans l'enquête, des responsables de la Federal aviation administration (FAA) et des pilotes de ligne, indique que le système automatisé pour éviter le décrochage des 737-MAX 8 et 737-MAX 9 peut "dans des conditions (de vol) inhabituelles" faire piquer du nez l'avion "de façon si brusque que les équipages ne seraient pas en mesure de rattraper l'avion" et l'entraînerait ainsi dans un piqué et un potentiel accident.

Un tel scénario aurait été évoqué seulement une semaine après l'accident, selon le WSJ, relevant la "surprise de nombreux pilotes" d'apprendre une telle nouvelle alors qu'ils n'ont pas été entraînés à l'éventualité d'un tel dysfonctionnement technique.

14 novembre 2018

La FAA a publié d'urgence une consigne mettant en garde les pilotes qu'un ordinateur du 737 MAX était susceptible de contraindre l'appareil à descendre à toute vitesse pendant une période pouvant aller jusqu'à 10 secondes et ce même en cas de pilotage manuel, ce qui, le cas échéant, rend le contrôle de l'avion difficile.

Les pilotes peuvent empêcher cette réponse automatique de l'avion en appuyant sur deux boutons en cas de comportement inhabituel du système, a précisé la consigne. Mais la question se pose aujourd'hui pour savoir si les pilotes sont suffisamment formés pour bien réagir à ce type de situation et de combien de temps ils disposent pour le faire.

Ainsi, Boeing, imitant en cela Airbus, a installé discrètement des systèmes de sécurité informatiques complexes pour "protéger" les pilotes d'une erreur. Comme Airbus qui n'estimait pas nécessaire d'informer les pilotes de particularités techniques qu'ils n'ont pas à connaitre n'étant que de "simples chauffeurs de bus", Boeing n'a pas expliqué aux équipages du B737 MAX le piège dormant qu'il avait installé sur ses avions. Eliminer ainsi le pilote de la boucle ne laisse aucune chance de survie au cas où "HAL 9000" dérape et n'en fait plus qu'à sa tête.

Une analyse complète au 15 novembre 2018 par un ancien CdB et expert, Christian Roger

http://www.jumboroger.fr/scandale-boeing-a-dissimule-aux-pilotes-un-logiciel-mortel-lors-du-crash-lion-air/

 29 novembre 2018 - Le rapport préliminaire officiel (78 pages):

 http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/pre/2018/2018%20-%20035%20-%20PK-LQP%20Preliminary%20Report.pdf

29 novembre 2018, extraits du rapport:

  - Le "Washington post"(trad) https://www.washingtonpost.com/  résume ainsi un aspect du rapport:

L’enquête a révélé que, pendant des jours avant l’accident, le 737 MAX avait eu des problèmes avec un capteur qui mesurait «l’angle d’attaque» de l’avion, essentiellement en fonction de son inclinaison, de son basculement ou de son plan. Le capteur défectueux est la clé du bon fonctionnement du MCAS, chargé de détecter et de corriger les blocages dangereux.

Le rapport suggère que le MCAS a agi comme si l'avion avait décollé parce qu'il recevait des informations incorrectes du capteur défectueux. Chaque fois que l'équipage a ramené le nez à l'horizontale, quelques secondes plus tard, le MCAS l'a fait basculer vers le bas.

 - Sur le site  https://www.journal-aviation.com, on peut lire:

Le MCAS est bien la cause des actions du trim automatique ne cessant de vouloir réduire l'angle d'incidence de l'avion (pilotage manuel, volets rétractés) alors que l'appareil pense être en décrochage (données d'incidence anormales).
- Le 737 MAX avait rencontré le même problème lors de chacun de ses quatre vols précédents, problème réglé par la désactivation du trim automatique à l'aide des deux switchs protégés dédiés.
- Différentes opérations de maintenance avaient été réalisées, y compris le changement de l'une des sondes d'incidence à Denpasar, sans que cela ne résolve le problème.
- L'équipage n'aurait pas dû poursuivre son décollage, et son vol, avec un vibreur de manche se déclenchant dès la rotation.

 

 29 novembre 2018, analyse sur le site  http://www.air-cosmos.com :

Trois facteurs ont contribué au crash du Boeing 737 MAX de Lion Air, le 29 octobre dernier.

Les causes qui ont entraîné la mort de 189 passagers au cours du vol JT610 du Boeing 737 MAX de la compagnie indonésienne Lion Air sont identifiées. Trois facteurs principaux sont mis en lumière dans le rapport préliminaire du NTSC, l'organisme indonésien en charge de la sécurité des transports. Trois facteurs qui ont semble t-il fortement contribué à l'accident du Boeing 737 MAX de Lion Air.

Le premier réside autour d'une erreur potentielle de conception du nouvel équipement anti décrochage du système de contrôle de vol MCAS (Manoeuvring Characteristics Augmentation System, littéralement Système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre) du Boeing 737 MAX et d'un manque de communication aux compagnies aériennes concernant l'utilisation de ce dernier et surtout sur les moyens de le rendre inopérant. 

Il apparait que dès les manœuvres de taxiage de l'appareil pour gagner la piste, le manche s'est mis à vibrer pour avertir les pilotes d'un décrochage. A partir du moment où l'équipage a rentré les volets aux alentours des 3 000 pieds d'altitude (environ 900 m), les deux pilotes ont lutté pendant plus de dix minutes contre le nouvel équipement anti décrochage du système de contrôle de vol du Boeing 737 MAX qui n'a cessé de modifier l'assiette de l'appareil avec de forts mouvements en tangage, soit en adoptant une assiette à piquer -26 fois au total, selon l'enregisteur de vol- avant que l'équipage ne perde le contrôle de l'appareil.

Le second est relatif aux pilotes de Lion Air, qui se sont révélés incapables d'identifier ce qui s'est produit et se sont retrouvés dans l'incapacité de couper ou de rendre inopérant le système fautif. 

Le précédent équipage avait été victime du même problème mais avait sû trouver la commande de désactivation du MCAS (Manoeuvring Characteristics Augmentation System, littéralement Système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre), sous forme de deux interrupteurs standard. Le reste du vol s'est déroulé normalement, avec le tangage contrôlé manuellement, l'appareil s'étant posé en toute sécurité à destination. 

La procédure est toutefois décrite dans le manuel de vol de l'appareil, mais il est probable que les pilotes aient été perturbés par le mouvement de vibration du manche ainsi qu'une alerte lumineuse sur le tableau de bord leur précisant que les deux capteurs d'angle d'attaque de l'appareil relevaient des valeurs différentes concernant la vitesse et l'altitude.

Le troisième concerne la compagnie Lion Air et plus précisément son déficit de maintenance. L'appareil a réalisé quatre vols dans les trois jours précédant l'accident avec des problèmes d'indication de vitesse et d'altitude. Deux jours avant l'accident, un des capteurs d'angle d'attaque a été remplacé et testé, sans que le problème ne soit toutefois solutionné. 

30 novembre 2018, le "mea culpa" de Boeing                                     

Selon des sources proches du dossier, Boeing pourrait apporter une mise à jour au système de contrôle automatisé de l'assiette de l'avion, baptisé MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), d'ici six à huit semaines. Mais cette décision n'est pas encore définitive.

Cette mise à jour du logiciel pourrait être destinée à rendre inactif le MCAS lorsque le commandant fait une manœuvre dans la direction opposée, ont dit à Reuters ces sources informées des propositions émises par Boeing.